Nom Nom de famille * Prénom * Date de naissance * Sexe Homme Femme Téléphone * Email Établissement Service Medecin * Téléphone préscripteur * Fax Email préscripteur Médecin traitant Personne à prévenir Situation sociale Vit accompagné Vit seul Assuré social Oui Non Mutuelle Oui Non Admission souhaitée le : Lettre adressée Dr ATALLAH Raphaele Dr SEJOR Simone Dr URSULE Guy Dr BAUDOIN Didier Dr PROTON Aurélie Dr BOURGEOIS Catherine Motif d'hospitalisation dans le service demandeur Service demandé Soins de suite Psychatrie Unité d'Éducation Thérapeutique (diabète,Obésité) Traitement en cours-posologie Diagnostics associes-addictions Conscient Oui Non Agitation Oui Non Altération des fonctions cognitives Oui Non Respiration NORMAL 02 (L/min) Aspi-bronchique Aérosol Trouble de la déglutition Oui Non Alimentation Normal Entérale Parentérale Stimulation Élimination Normal Incontinent Chaise percée Sonde vésicale Déplacement Canne-Déambulateur Aide partielle Aide totale Prothèse Besoin de monitoring Oui Non Niveau d'autonomie Autonomie Dépendance Partielle Dépendance Totale Fonctionnement hémicorps gauche Oui Non Si pansement localisation Plaie Escarres Ulcères Plaie chirugicale Prév.escarres BMR Oui Non Si BMR localisation Douleur Oui Non Si douleur localisation Dépôt de fichier Informations complémentaires
